Stosować czy nie stosować? Oto jest pytanie!

W 2020 roku został opublikowany raport dotyczący między innymi stosowania osłon na gonady pacjenta podczas diagnostyki rentgenowskiej. W podsumowaniu można przeczytać, że uzasadnione jest odstąpienie od ich używania. Zapis ten, co wynika z treści raportu, jest konsekwencją dwóch podstawowych przesłanek –  coraz niższych dawek w populacji osób badanych i redukcji liczby powtórzeń radiografii ze względu na nieprawidłowo umieszczoną osłonę.  Jednocześnie zespół ekspertów wskazuje, że w praktyce zawsze będą sytuacje, kiedy zastosowanie osłony należy rozważyć [1]. 

Autorzy raportu dowodzą, że w optymalizacji narażenia powinno przykładać się większą uwagę do techniki radiografii np. kolimacji. Kształcenie ustawiczne i konsekwentne stosowanie procedur mają sprzyjać tworzeniu kultury dobrej praktyki w diagnostyce obrazowej. Podkreślają rolę osób nadzorujących w budowaniu standardów [1]. 

Zastanówmy się czy w naszych pracowniach rentgenowskich jesteśmy gotowi do przyjęcia powyższej rekomendacji. 

Zgodnie z polskimi regulacjami prawnymi, w gabinecie muszą znajdować się osłony dedykowane pacjentom, a w szczególności osłony na gonady, fartuchy i półfartuchy wykonane z materiału pochłaniającego promieniowanie rentgenowskie.  Protekcja narządów rozrodczych wymaga środka o równoważniku co najmniej 1,0 mm ołowiu (Pb). Natomiast w instrukcji ochrony radiologicznej danego gabinetu rentgenowskiego powinien być umieszczony wykaz środków ochrony radiologicznej [2]. Tym samym prawodawca zabezpiecza możliwość spełnienia zasady optymalizacji narażenia pacjenta. No właśnie… Gwarancja wyposażenia gabinetu w osłonę gonad nie wskazuje na spełnienie warunku jej zastosowania. Dodatkowo, należy mieć pewność, że osłona spełnia swoją rolę ochronną. Stąd konieczność okresowego sprawdzania.

Gdzie odnaleźć informację o zasadach stosowania osłon gonad w praktyce pozycjonowania pacjenta do radiografii miednicy i jamy brzusznej? 

W każdym gabinecie rentgenowskim świadczenie zdrowotne z diagnostyki rentgenowskiej jest wykonywane zgodnie z zapisami w procedurze szczegółowej (PS) [3]. Dokument jakim jest PS  musi zawierać określony przepisami zakres informacji, w tym opis zasad ochrony radiologicznej pacjenta [4]. Tworząc zapisy w procedurze szczegółowej należy odnieść się do podstawy jaką  jest odpowiednia  procedura wzorcowa (PW) [5].  Przyjrzyjmy się  wnikliwie zapisom dotyczącym stosowania osłon na gonady w wybranych PW z zakresu miednicy i jamy brzusznej (tabela 1).  Niektóre zapisy  można podsumować – brak celowości. Dlaczego podczas cystografii trzeba zastosować osłonę na tarczycę? Hm… 

Tabela 1. Opis zastosowania osłon w wybranych radiografiach miednicy i jamy brzusznej [5].

L.p.Procedura wzorcowaRodzaj osłon osobistych dla pacjenta jeżeli są wymagane
1.42. Radiografia, jama brzuszna, AP (3.038)
Kod główny: 3.038 ICD 9: 88.190.101
osłony na gonady dla mężczyzn
2.43. Radiografia, jama brzuszna poziomym promieniem (3.039)
Kod główny: 3.039 ICD 9: 88.190.102
osłony na tarczycę, gonady
3.54. Radiografia, urografia (3.050)
Kod główny: 3.050 ICD 9: 87.730.103
osłony na gonady dla mężczyzn
4.55. Radiografia, cystografia (3.051)
Kod główny: 3.051 ICD 9: 87.770.104
osłona na tarczycę
5.56. Radiografia, ureterocystografia wsteczna (3.052)
Kod główny: 3.052 ICD 9: 87.760.105
nie dotyczy
6.61. Radiografia, drogi nasienne (wazografia) obustronna (3.057)
Kod główny: 3.057 ICD 9: 87.768.115
osłona na tarczycę 
7.62. Histerosalpingografia (HSG) (3.061)
Kod główny: 3.061. ICD 9: 87 830 113.
nie dotyczy* *Uwaga: Przygotowanie pacjenta do badania lub leczenia uwzględniające zasady ochrony radiologicznej pacjenta – ochrona radiologiczna kobiety, radiologa, ginekologa.
8.129. Radiografia, kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy, AP, bok (5.136)
Kod główny: 5.136 ICD 9: 87.240.101
osłony na gonady męskie**Uwaga: Przygotowanie pacjenta do badania lub leczenia uwzględniające zasady ochrony radiologicznej pacjenta – […]odsłonić okolicę brzucha i miednicy.
9.130. Radiografia, kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy, skosy (5.137) 
Kod główny: 5.137 ICD 9: 87.240.102
stosować odpowiednie osłony na gonady u płci męskiej, fartuch osłonny na klatkę piersiową powyżej wyrostka mieczykowatego
10.134. Radiografia, kość krzyżowa i ogonowa AP, bok (5.141) 
Kod główny: 5.141. ICD 9: 87.240.105.
fartuch osłonny na tułów powyżej grzebieni biodrowych i na gonady u płci męskiej
11.136. Radiografia, miednica, AP (5.143)
Kod główny: 5.143. ICD 9: 88.260.101.
fartuch osłonny na tułów powyżej grzebieni biodrowych i osłony na gonady
12.137. Radiografia, miednica, projekcje dodatkowe (5.144) 
Kod główny: 5.144 ICD 9: 88.262.101
osłony na gonady męskie, jeśli stan pacjenta na to pozwala; fartuch osłonny na tułów powyżej grzebieni biodrowych
13.138. Radiografia, spojenie łonowe (5.145)
Kod główny: 5.145. ICD 9: 88.260.103.
osłony na gonady męskie, jeśli stan pacjenta na to pozwala, fartuch osłonny na tułów powyżej spojenia łonowego
14.139. Radiografia, stawy biodrowe, AP (5.146) 
Kod główny: 5.146 ICD 9: 88.260.104
osłony na gonady, fartuch osłonny na brzuch i klatkę piersiową
15.140. Radiografia, staw biodrowy, AP (5.147)Kod główny: 5.147 ICD 9: 87.220.103osłona na tułów i gonady
16.141. Radiografia, staw biodrowy, osiowe (5.148) 
Kod główny: 5.148 ICD 9: 88.260.106
osłony na gonady męskie lub żeńskie, fartuch ołowiany na brzuch i klatkę piersiową

W  procedurze szczegółowej należy opisać stosowanie osłon pacjenta w danej radiografii. Przykład. W postępowaniu personelu podczas wykonywania zdjęcia rentgenowskiego miednicy zapisujemy, że stosujemy tylko osłonę na gonady męskie oraz wymieniamy okoliczności w jakich odstępujemy od jej zastosowania. Takim usprawiedliwieniem może być stan po urazie i zniekształcenie pierścienia kostnego miednicy, kiedy osoba pozycjonująca w oparciu głównie o anatomię topograficzną nie jest w stanie zweryfikować prawidłowego położenia względem spojenia łonowego. W przypadku jego przesłonięcia lekarz radiolog mógłby zlecić powtórzenie diagnostyki. 

Każda radiografia powinna być oceniona pod względem spełnienia określonych w danej pracowni kryteriów. Korzystając z radiografii miednicy jako przykładu… Jak często w naszych analizach zdjęć odrzuconych i powtórzonych uwzględniamy fakt zastosowania osłony na gonady męskie, albo precyzyjniej – efektywność jej zastosowania [6]? 

Rzetelnie przeprowadzony proces oceny radiografii nie może obyć się bez porównania dawki na jaką był narażony pacjent w stosunku do zdefiniowanego poziomu referencyjnego [7]. Czy w naszych systemach poprawy jakości faktycznie widzimy na przestrzeni lat doskonalenie techniki radiografii? I osiągnęliśmy poziom, że możemy mówić o redukcji dawek. Przykładowo, w przypadku radiografii stawów biodrowych w prawodawstwie polskim nie ma wartości odniesienia. W ilu gabinetach rentgenowskich, gdzie taka radiografia jest wykonywana, wyznaczono poziom lokalny?

Uważamy, że rekomendacji z 2020 roku nie należy stosować jako celu samego w sobie – „mogę nie stosować osłon”, a jako drogę do celu. Powinien być to proces. Od opisu procedur, poprzez analizy obrazów oraz protokołów dawek do systematycznego przeglądu piśmiennictwa i kształcenia ustawicznego. W konsekwencji prowadzący do ukształtowania postawy wyboru korzyści nad schematem. Mówiąc inaczej – doskonalenia podstawowej zasady ochrony radiologicznej, to jest myślenia.   

 

Źródła: ↓

  1. Guidance on using shielding on patients for diagnostic radiology applications. BIR, Londyn 2020. [online] https://www.sor.org/getmedia/f002bc7f-992e-4285-945a-06da84778c85/ final_patient_shielding_guidance.r1.pdf_2.
  2. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 sierpnia 2006 r. w sprawie szczegółowych warunków bezpiecznej pracy z urządzeniami radiologicznymi (Dz. U. 2006.180.1325).
  3. Obwieszczenie Marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 1 marca 2021 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy – Prawo atomowe (Dz. U.  2021.623).
  4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2007 roku w sprawie szczegółowych wymagań dotyczących formy i treści wzorcowych i roboczych medycznych procedur radiologicznych (Dz. U. 2007.24.161).
  5. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2015 r. w sprawie ogłoszenia wykazu wzorcowych procedur radiologicznych z zakresu radiologii – diagnostyki obrazowej i radiologii zabiegowej (Dz. Urz. Min. Zdrowia 2015.78).
  6. Pasieka E., Żelechowicz M. Milewski R.: Analysis of frequency and effectiveness of gonad shield use during diagnostic hip radiology, EJMT 2017, 1(14). [online] http://www.medical-technologies.eu/upload/01_analysis_of_frequency_and_effectiveness_ofgonad_shield_use_during_diagnostic_hip_radiology_-pasieka2.pdf.
  7. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (t.j. Dz. U. 2017.884).

hello@radiopeiron.com