W 2020 roku został opublikowany raport dotyczący między innymi stosowania osłon na gonady pacjenta podczas diagnostyki rentgenowskiej. W podsumowaniu można przeczytać, że uzasadnione jest odstąpienie od ich używania. Zapis ten, co wynika z treści raportu, jest konsekwencją dwóch podstawowych przesłanek – coraz niższych dawek w populacji osób badanych i redukcji liczby powtórzeń radiografii ze względu na nieprawidłowo umieszczoną osłonę. Jednocześnie zespół ekspertów wskazuje, że w praktyce zawsze będą sytuacje, kiedy zastosowanie osłony należy rozważyć [1].
Autorzy raportu dowodzą, że w optymalizacji narażenia powinno przykładać się większą uwagę do techniki radiografii np. kolimacji. Kształcenie ustawiczne i konsekwentne stosowanie procedur mają sprzyjać tworzeniu kultury dobrej praktyki w diagnostyce obrazowej. Podkreślają rolę osób nadzorujących w budowaniu standardów [1].
Zastanówmy się czy w naszych pracowniach rentgenowskich jesteśmy gotowi do przyjęcia powyższej rekomendacji.
Zgodnie z polskimi regulacjami prawnymi, w gabinecie muszą znajdować się osłony dedykowane pacjentom, a w szczególności osłony na gonady, fartuchy i półfartuchy wykonane z materiału pochłaniającego promieniowanie rentgenowskie. Protekcja narządów rozrodczych wymaga środka o równoważniku co najmniej 1,0 mm ołowiu (Pb). Natomiast w instrukcji ochrony radiologicznej danego gabinetu rentgenowskiego powinien być umieszczony wykaz środków ochrony radiologicznej [2]. Tym samym prawodawca zabezpiecza możliwość spełnienia zasady optymalizacji narażenia pacjenta. No właśnie… Gwarancja wyposażenia gabinetu w osłonę gonad nie wskazuje na spełnienie warunku jej zastosowania. Dodatkowo, należy mieć pewność, że osłona spełnia swoją rolę ochronną. Stąd konieczność okresowego sprawdzania.
Gdzie odnaleźć informację o zasadach stosowania osłon gonad w praktyce pozycjonowania pacjenta do radiografii miednicy i jamy brzusznej?
W każdym gabinecie rentgenowskim świadczenie zdrowotne z diagnostyki rentgenowskiej jest wykonywane zgodnie z zapisami w procedurze szczegółowej (PS) [3]. Dokument jakim jest PS musi zawierać określony przepisami zakres informacji, w tym opis zasad ochrony radiologicznej pacjenta [4]. Tworząc zapisy w procedurze szczegółowej należy odnieść się do podstawy jaką jest odpowiednia procedura wzorcowa (PW) [5]. Przyjrzyjmy się wnikliwie zapisom dotyczącym stosowania osłon na gonady w wybranych PW z zakresu miednicy i jamy brzusznej (tabela 1). Niektóre zapisy można podsumować – brak celowości. Dlaczego podczas cystografii trzeba zastosować osłonę na tarczycę? Hm…
Tabela 1. Opis zastosowania osłon w wybranych radiografiach miednicy i jamy brzusznej [5].
L.p. | Procedura wzorcowa | Rodzaj osłon osobistych dla pacjenta jeżeli są wymagane |
1. | 42. Radiografia, jama brzuszna, AP (3.038) Kod główny: 3.038 ICD 9: 88.190.101 | osłony na gonady dla mężczyzn |
2. | 43. Radiografia, jama brzuszna poziomym promieniem (3.039) Kod główny: 3.039 ICD 9: 88.190.102 | osłony na tarczycę, gonady |
3. | 54. Radiografia, urografia (3.050) Kod główny: 3.050 ICD 9: 87.730.103 | osłony na gonady dla mężczyzn |
4. | 55. Radiografia, cystografia (3.051) Kod główny: 3.051 ICD 9: 87.770.104 | osłona na tarczycę |
5. | 56. Radiografia, ureterocystografia wsteczna (3.052) Kod główny: 3.052 ICD 9: 87.760.105 | nie dotyczy |
6. | 61. Radiografia, drogi nasienne (wazografia) obustronna (3.057) Kod główny: 3.057 ICD 9: 87.768.115 | osłona na tarczycę |
7. | 62. Histerosalpingografia (HSG) (3.061) Kod główny: 3.061. ICD 9: 87 830 113. | nie dotyczy* *Uwaga: Przygotowanie pacjenta do badania lub leczenia uwzględniające zasady ochrony radiologicznej pacjenta – ochrona radiologiczna kobiety, radiologa, ginekologa. |
8. | 129. Radiografia, kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy, AP, bok (5.136) Kod główny: 5.136 ICD 9: 87.240.101 | osłony na gonady męskie**Uwaga: Przygotowanie pacjenta do badania lub leczenia uwzględniające zasady ochrony radiologicznej pacjenta – […]odsłonić okolicę brzucha i miednicy. |
9. | 130. Radiografia, kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy, skosy (5.137) Kod główny: 5.137 ICD 9: 87.240.102 | stosować odpowiednie osłony na gonady u płci męskiej, fartuch osłonny na klatkę piersiową powyżej wyrostka mieczykowatego |
10. | 134. Radiografia, kość krzyżowa i ogonowa AP, bok (5.141) Kod główny: 5.141. ICD 9: 87.240.105. | fartuch osłonny na tułów powyżej grzebieni biodrowych i na gonady u płci męskiej |
11. | 136. Radiografia, miednica, AP (5.143) Kod główny: 5.143. ICD 9: 88.260.101. | fartuch osłonny na tułów powyżej grzebieni biodrowych i osłony na gonady |
12. | 137. Radiografia, miednica, projekcje dodatkowe (5.144) Kod główny: 5.144 ICD 9: 88.262.101 | osłony na gonady męskie, jeśli stan pacjenta na to pozwala; fartuch osłonny na tułów powyżej grzebieni biodrowych |
13. | 138. Radiografia, spojenie łonowe (5.145) Kod główny: 5.145. ICD 9: 88.260.103. | osłony na gonady męskie, jeśli stan pacjenta na to pozwala, fartuch osłonny na tułów powyżej spojenia łonowego |
14. | 139. Radiografia, stawy biodrowe, AP (5.146) Kod główny: 5.146 ICD 9: 88.260.104 | osłony na gonady, fartuch osłonny na brzuch i klatkę piersiową |
15. | 140. Radiografia, staw biodrowy, AP (5.147)Kod główny: 5.147 ICD 9: 87.220.103 | osłona na tułów i gonady |
16. | 141. Radiografia, staw biodrowy, osiowe (5.148) Kod główny: 5.148 ICD 9: 88.260.106 | osłony na gonady męskie lub żeńskie, fartuch ołowiany na brzuch i klatkę piersiową |
W procedurze szczegółowej należy opisać stosowanie osłon pacjenta w danej radiografii. Przykład. W postępowaniu personelu podczas wykonywania zdjęcia rentgenowskiego miednicy zapisujemy, że stosujemy tylko osłonę na gonady męskie oraz wymieniamy okoliczności w jakich odstępujemy od jej zastosowania. Takim usprawiedliwieniem może być stan po urazie i zniekształcenie pierścienia kostnego miednicy, kiedy osoba pozycjonująca w oparciu głównie o anatomię topograficzną nie jest w stanie zweryfikować prawidłowego położenia względem spojenia łonowego. W przypadku jego przesłonięcia lekarz radiolog mógłby zlecić powtórzenie diagnostyki.
Każda radiografia powinna być oceniona pod względem spełnienia określonych w danej pracowni kryteriów. Korzystając z radiografii miednicy jako przykładu… Jak często w naszych analizach zdjęć odrzuconych i powtórzonych uwzględniamy fakt zastosowania osłony na gonady męskie, albo precyzyjniej – efektywność jej zastosowania [6]?
Rzetelnie przeprowadzony proces oceny radiografii nie może obyć się bez porównania dawki na jaką był narażony pacjent w stosunku do zdefiniowanego poziomu referencyjnego [7]. Czy w naszych systemach poprawy jakości faktycznie widzimy na przestrzeni lat doskonalenie techniki radiografii? I osiągnęliśmy poziom, że możemy mówić o redukcji dawek. Przykładowo, w przypadku radiografii stawów biodrowych w prawodawstwie polskim nie ma wartości odniesienia. W ilu gabinetach rentgenowskich, gdzie taka radiografia jest wykonywana, wyznaczono poziom lokalny?
Uważamy, że rekomendacji z 2020 roku nie należy stosować jako celu samego w sobie – „mogę nie stosować osłon”, a jako drogę do celu. Powinien być to proces. Od opisu procedur, poprzez analizy obrazów oraz protokołów dawek do systematycznego przeglądu piśmiennictwa i kształcenia ustawicznego. W konsekwencji prowadzący do ukształtowania postawy wyboru korzyści nad schematem. Mówiąc inaczej – doskonalenia podstawowej zasady ochrony radiologicznej, to jest myślenia.
Źródła: ↓
- Guidance on using shielding on patients for diagnostic radiology applications. BIR, Londyn 2020. [online] https://www.sor.org/getmedia/f002bc7f-992e-4285-945a-06da84778c85/ final_patient_shielding_guidance.r1.pdf_2.
- Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 sierpnia 2006 r. w sprawie szczegółowych warunków bezpiecznej pracy z urządzeniami radiologicznymi (Dz. U. 2006.180.1325).
- Obwieszczenie Marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 1 marca 2021 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy – Prawo atomowe (Dz. U. 2021.623).
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2007 roku w sprawie szczegółowych wymagań dotyczących formy i treści wzorcowych i roboczych medycznych procedur radiologicznych (Dz. U. 2007.24.161).
- Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2015 r. w sprawie ogłoszenia wykazu wzorcowych procedur radiologicznych z zakresu radiologii – diagnostyki obrazowej i radiologii zabiegowej (Dz. Urz. Min. Zdrowia 2015.78).
- Pasieka E., Żelechowicz M. Milewski R.: Analysis of frequency and effectiveness of gonad shield use during diagnostic hip radiology, EJMT 2017, 1(14). [online] http://www.medical-technologies.eu/upload/01_analysis_of_frequency_and_effectiveness_ofgonad_shield_use_during_diagnostic_hip_radiology_-pasieka2.pdf.
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (t.j. Dz. U. 2017.884).