Baba w ciąży – ochrona radiologiczna baby i płodu.

W ostatnim artykule rozważaliśmy przypadek, gdy pacjentem naszej pracowni była baba w wieku rozrodczym. A co się stanie, gdy baba okaże się w ciąży i będzie wymagała badania z użyciem promieniowania jonizującego? Dlatego dziś skupimy się na przeglądzie dostępnych przepisów, raportów oraz literatury, które podpowiedzą jak możemy się w tej sytuacji zachować.

W artykule Barbary Kozakiewicz znalazło się stwierdzenie, że „nadmierny strach przed promieniowaniem prowadzi tylko do nadmiernych wydatków na ochronę radiologiczną”. Autorka artykułu „Radiodiagnostyka i radioterapia kobiet w ciąży – fakty bez mitów” uważa, że „dzięki stosowaniu promieniowania jonizującego uratowano zdrowie i życie milionów ludzi”. Dodatkowo podkreśla, że „znajomość istoty zjawiska promieniowania i przestrzeganie zasad ochrony radiologicznej sprawiają, że zarówno badania radiologiczne, jak i radioterapia mogą być wykorzystywane także w leczeniu kobiet ciężarnych chorych na nowotwory złośliwe zlokalizowane poza obszarem miednicy” [1].

Ochrona radiologiczna według informacji Centralnego Instytutu Ochrony Pracy to całokształt działań i przedsięwzięć zmierzających do zapobiegania  narażeniu ludzi i środowiska na promieniowanie jonizujące. W sytuacji gdy nie ma możliwości zapobieżenia takiemu narażeniu, są to działania zmierzające do ograniczenia szkodliwego wpływu tego promieniowania na zdrowie przyszłych pokoleń [2]. Ochrona pacjenta polega m.in. na stosowaniu środków ochrony bezpośredniej tj. fartucha z gumy ołowiowej czy specjalnej osłony np. na gonady. Pacjenci, którymi zajmuje się elektroradiolog są w każdym wieku. Jednakże szczególną uwagę należy zwrócić na młodych pacjentów oraz kobiety w ciąży.

Uważa się, że płód i dzieci są bardziej wrażliwe na wpływ promieniowania niż osoby dorosłe. Ryzyko pochodzące z ekspozycji na promieniowanie w czasie ciąży, zależy od stopnia zaawansowania oraz dawki pochłoniętej przez zarodek lub płód.  Promieniowanie jonizujące stanowi czynnik, który powoduje trwałe uszkodzenie szybko dzielących się komórek [4]. Można wyróżnić dwa typy uszkodzenia zarodka lub płodu spowodowane promieniowaniem jonizującym. Uszkodzenie teratogenne polega na nieprawidłowym rozwoju powstałym w trakcie organogenezy oraz uszkodzenie karcenogenne, które powstało w wyniku choroby nowotworowej [5].  Pod uwagę należy brać fakt, że ekspozycja może wywołać wady wrodzone. Realne ryzyko może wystąpić przy dawkach, które osiągają powyżej 100 mSv (gdzie Siwert wyraża dawkę równoważną). Od drugiego trymestru ciąży spada realne ryzyko, które jest najmniejsze w trzecim trymestrze ciąży. Istotną informacją jest fakt, że ryzyko indukowania nowotworów spowodowanych działaniem promieniowania w życiu płodowym oraz u dzieci i młodzieży przewyższa 2-3 krotnie wartości przeciętnego ryzyka. [3].

Kobieta w czasie trwania całej ciąży przyjmuje 2,3mSv naturalnego promieniowania, płód za to od 0,5 do 1 mSv [1]. Niestety od wielu badań kobiet w ciąży się odstępuje ze względu na brak dostępnych danych naukowych, które zostały jedynie przeprowadzone na zwierzętach lub wśród kobiet w ciąży, które przeżyły eksplozję bomb w Japonii. W raporcie National Council on Radiation Protection wskazano, że dawka promieniowania wynosząca 5–10 cGy (Gy – jako jednostka dawki pochłoniętej przez organizm) nie stanowi żadnego zagrożenia dla płodu [1,8] A to oznacza, że korzyści płynące z wykorzystania niskiej dawki promieniowania dla istotnej potrzeby klinicznej, którą stanowi zdrowie matki są duże, a samo ryzyko uszkodzenia płodu jest znikome. Zgodnie z Raportem 84 Międzynarodowej Komisji Ochrony Radiologicznej – International Commission on Radiological Protection (ICRP) narażenie płodu na dawkę mniejszą niż 10 cGy nie uzasadnia terminacji ciąży (aborcja wykonana na wzgląd ciężkich wad wrodzonych płodu, wady wrodzone doprowadzą do urodzenia martwego dziecka lub do jego śmierci w krótkim czasie po narodzeniu) [1,6,7,14]. W raporcie amerykańskiej Krajowej Rady Ochrony Radiologicznej i Pomiarów (National Council on Radiation Protection and Measurements, NCRP) dawki 10–15 cGy uznano jako dopuszczalne i bezpieczne dla płodu [1,7,8]. American Society of Clinical Oncology (ASCO) oraz European Society for Medical Oncology (ESMO) przyjęło identyczne kryteria jako NCRP [1,7,9,10] Jednakże w przypadku dawek dla kobiety powyżej 20 cGy, w pierwszych 15 tygodniach ciąży, należy dokonać dokładnego rozważenia ryzyka, które związane jest ze zmniejszeniem ilorazu inteligencji oraz wystąpieniem wad wrodzonych u dziecka. [6,7,9,10].

W Polsce art. 33e pkt 1 i 4 ustawy Prawo atomowe z dnia 29 listopada 2000 r. (Dz. U. z 2019 r. poz. 1792, z 2020 poz. 284, 322) informuje, że „kobiety w wieku rozrodczym, kobiety w ciąży, kobiety karmiące piersią, osoby poniżej 16. roku życia, a także opiekunowie oraz osoby z otoczenia i rodziny pacjentów poddawanych leczeniu za pomocą produktów  radiofarmaceutycznych lub zamkniętych źródeł promieniowania jonizującego wprowadzanych na stałe do organizmu, podlegają szczególnej ochronie w związku z ekspozycją medyczną” oraz  „w przypadku gdy kobieta poddawana ekspozycji medycznej jest w ciąży lub gdy ciąży nie można wykluczyć, zwraca się szczególną uwagę na uzasadnienie, o którym mowa w art. 33c, wskazania medyczne oraz optymalizację, o której mowa w art. 33d, biorąc pod uwagę zarówno kobietę w ciąży, jak i nienarodzone dziecko, ze szczególnym uwzględnieniem medycznych procedur radiologicznych:

1) obejmujących obszar brzucha lub miednicy;

2) w przypadku medycyny nuklearnej – także mogących prowadzić do otrzymania przez nienarodzone dziecko dawki przekraczającej 5 mSv” [11].

Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2017 r. poz. 884 w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej w § 22.1. określa, że „wykonywanie badań rentgenodiagnostycznych u kobiet w ciąży jest ograniczone do niezbędnych przypadków, jeżeli nie mogą być one wykonane po porodzie”. Badanie „należy wykonywać w sposób zapewniający maksymalną ochronę zarodka lub płodu przed ekspozycją na promieniowanie jonizujące, poprzez wybór właściwej techniki badania oraz stosowanie właściwych osłon osobistych na okolicę brzucha i miednicy” [12].

W trakcie całego procesu diagnostycznego należy zadbać nie tylko o ciążę, ale też o babę, który tę ciążę w sobie nosi. Ochrona radiologiczna jest najważniejszym narzędziem do bezpiecznego przeprowadzenia pacjentki przez proces diagnostyczny z zastosowaniem wszelkich przepisów prawnych, a także zgodnie z rozsądkiem (według zasady ALARA) [13]. Współpraca zespołu diagnostycznego tj. ginekologa, radiologia, neonatologia, pediatry, elektroradiologa oraz fizyka medycznego pozwoli wybrać mniejsze zło, a przy tym osiągnąć jak najlepsze rezultaty przy jak najmniejszej stracie dla matki i płodu.

Źródła: ↓

1. Kozakiewicz B., Radiodiagnostyka i radioterapia kobiet w ciąży – fakty bez mitów, Curr Gynecol Oncol 2018, 16(1), p. 30–41, data dostępu 27.02.2021
2. Ochrona radiologiczna, data dostępu: 27.02.2021
3. Zasady ochrony radiologicznej,https://inforadiologia.pl/informacje,ochrona-radiologiczna,55.html, data dostępu 27.02.2021
4. Klavs D., Pasagic D., Kotar N., Radiation protection in pediatric radiography – introducing some immobilization and protection equipment, Paediatrics Today 2016;12(1):81-86, data dostępu 27.02.2021
5. Kociszewska-Najman B., Rekomendacje dotyczące postępowania opracowane przez zespół ekspertów w dziedzinie położnictwa i ginekologii, neonatologii i perinatologii pod egidą Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników oraz Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2017, 2: 4, 176–190, data dostępu 27.02.2021
6. International Commission on Radiological Protection (ICRP), www.icrp.org, data dostępu 27.02.2021
7. Kal HB, Struikmans H: Radiotherapy during pregnancy: fact and fiction. Lancet Oncol 2005; 6: 328–333.
8. National Council on Radiation Protection and Measurements (NCRP), https://ncrponline.org/, data dostępu 27.02.2021
9. American Society of Clinical Oncology (ASCO), https://www.asco.org/, data dostępu 27.02.2021
10. European Society for Medical Oncology (ESMO), https://www.esmo.org/, data dostępu 27.02.2021
11. Prawo atomowe z dnia 29 listopada 2000 r. (Dz. U. z 2019 r. poz. 1792, z 2020 poz. 284, 322), data dostępu 27.02.2021
12. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 3 kwietnia 2017 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej, data dostępu 27.02.2021
13. Kwiecień J., Harmonizacja PEM w świetle zasady ALARA, https://pem.itl.waw.pl/artyku%C5%82y/harmonizacja-pem-w-swietle-zasady-alara/, data dostępu: 27.02.2021
14. Wielgoś M., Stanowisko Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w sprawie debaty publicznej dotyczącej postulowanych zmian w zakresie prawnej dopuszczalności wykonywania zabiegu przerywania ciąż, Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2016 tom 1, nr 3, strony 91–99, data dostępu 27.02.2021